Assurance maladie obligatoire

Qu’est-ce qui est remboursé ?

L’assurance maladie obligatoire prend en charge les prestations fournies par les médecins admis à pratiquer à la charge de l’assurance ou par des personnes qui prodiguent des soins sur mandat médical[1]. Cela signifie que l’assurance paie uniquement les soins pratiqués par des professionnels reconnus/agréés.

De plus, la prise en charge a lieu à condition que ces prestations soient reconnues efficaces, appropriées et économiques[2].

Les psychothérapies effectuées par un médecin, ou par un psychologue sur mandat d’un médecin, sont remboursées. Il faut encore qu’elles reposent sur des méthodes dont l’efficacité est scientifiquement prouvée[3]. Si c’est le cas, l’assurance prend en charge 40 séances. La poursuite de la psychothérapie au-delà de 40 séances nécessite un rapport du médecin traitant au médecin conseil de l’assureur. Dans les 15 jours suivant la réception du rapport du médecin traitant, l’assureur doit indiquer à l’assuré s’il continue la prise en charge et pour quelle durée[4].

Les médicaments sont remboursés lorsqu’ils figurent sur une liste établie par le Département fédéral de l’intérieur[5], qu’ils sont prescrits par un médecin et utilisés selon les indications mentionnées sur la notice d’emballage. La liste peut être commandée à l’Office fédéral des constructions et de la logistique (OFCL)[6]. Si le médicament est utilisé pour d’autres indications que celles pour lesquelles il a été mis sur le marché,  il faut demander à l’assureur qu’il donne une garantie de paiement[7]. Il est arrivé que le Tribunal fédéral oblige un assureur à rembourser un médicament « hors étiquette » pour un trouble psychique : http://www.promentesana.org/wq_pages/fr/top/jurisprudences.php

Que doit-on payer de sa poche ?

En plus de la prime d’assurance, l’assuré doit payer les factures médicales jusqu’à concurrence du montant de sa franchise (minimum 300 CHF par an). Il doit également payer 10% des coûts qui dépassent la franchise (quote-part) jusqu’à un montant maximum de 700 CHF par an[8]. En cas d’hospitalisation, l’assuré doit encore payer 15 CHF par jour, sans limite dans le temps[9]. C’est ce que l’assurance appelle « la participation aux coûts ».

Et les transports ?

Pour que l’assurance entre en matière il faut que le transport soit médicalement indiqué, que l’état de santé ne permette pas à l’assuré d’utiliser un autre moyen public ou privé. Même si toutes ces conditions sont remplies, l’assurance ne prend en charge que 50 % des frais et ne versera pas plus que 500 CHF par année.

Peut-on se faire soigner dans un hôpital situé hors de son canton de résidence ?

En principe, l’assuré a le droit de choisir un hôpital de son canton de résidence ou d’un autre canton si l’hôpital choisi est apte à traiter sa maladie et qu’il est « répertorié », c’est-à-dire qu’il figure sur une liste établie par l’un ou l’autre canton[10]. Toutefois, des frais peuvent être facturés directement au patient si l’hôpital choisi hors du canton de résidence applique un tarif plus élevé que l’hôpital du canton de résidence. Il convient donc de se renseigner au préalable.

Paiement des primes de l’assurance maladie obligatoire

L’assurance maladie est obligatoire, bien que coûteuse pour l’assuré. L’assuré qui ne paie pas les primes ou la participation aux coûts reçoit un rappel, puis une sommation. Faute de paiement, l’assureur doit alors engager des poursuites, mais il ne peut pas compenser les prestations avec les primes qui lui sont dues[11].

A noter également que certaines catégories de personnes peuvent bénéficier de subventions pour les primes de l’assurance maladie obligatoire.

Pour se renseigner sur son droit au subside :


En cas de conflit avec l’assureur

Lorsque l’on a des problèmes avec l’assureur et que l’on ne parvient pas à se mettre d’accord, il est possible de s’adresser au médiateur de l’assurance maladie : https://www.om-kv.ch/fr. Cette démarche ne remplace pas un procès.  Les délais de paiements ou de résiliation restent les mêmes.

 

[1] Art. 35 LAMal
[2] Art. 32 LAMal
[3] Art. 2 OPAS
[4] Art. 3b OPAS
[5] Art 52 al. 2 let b LAMal; https://www.bag.admin.ch/bag/fr/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel/Referenzdokumente-zur-Spezialitaetenliste.html
[6] Art. 29 al. 2 OPAS
[7] Art. 71a al. 2 OAMal
[8] Art. 64 LAMal
[9] Art. 104 OAMal
[10] Art. 41 al. 1bis LAMal
[11] Art. 105c OAMal

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