Obligatorische Krankenversicherung

Was übernimmt die Krankenkasse?

Die obligatorische Krankenversicherung übernimmt die Leistungen von Ärztinnen und Ärzten, die zur Tätigkeit zulasten der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zugelassen sind oder von Personen, die ärztlich verordnete Pflege erbringen.[1] Dies bedeutet, dass die Krankenkasse nur Leistungen von anerkannten/zugelassenen Fachpersonen übernimmt.

Darüber hinaus werden die Kosten nur dann übernommen, wenn diese Leistungen als wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich gelten.[2]

Psychotherapien, die in ärztlichem Auftrag von einer Ärztin bzw. einem Arzt oder von einer Psychologin bzw. einem Psychologen durchgeführt werden, werden ebenfalls von der Krankenkasse übernommen. Sie müssen jedoch nach Methoden erfolgen, deren Wirksamkeit wissenschaftlich belegt ist.[3] Ist diese Voraussetzung erfüllt, so übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für 40 Sitzungen. Soll die Psychotherapie nach 40 Sitzungen fortgesetzt werden, so muss die behandelnde Ärztin bzw. der behandelnde Arzt der Vertrauensärztin bzw. dem Vertrauensarzt der Versicherung einen Bericht schreiben. Der Versicherer muss der versicherten Person innerhalb von 15 Arbeitstagen nach Eingang des Berichts mitteilen, ob und für welche Dauer die Kosten für die Psychotherapie weiter übernommen werden.[4]

Arzneimittel werden von der Krankenversicherung bezahlt, wenn sie in der Liste des Eidgenössischen Departements des Inneren aufgeführt sind,[5] ärztlich verordnet sind und gemäss Packungsbeilage verwendet werden. Die Liste kann beim Bundesamt für Bauten und Logistik (BBL) bestellt werden.[6] [BMP1] Wird das Arzneimittel zu einem anderen Zweck als dem zugelassenen benutzt, muss bei der Versicherung eine Kostengutsprache beantragt werden.[7] Es ist bereits vorgekommen, dass das Bundesgericht einen Versicherer dazu verpflichtet hat, die Kosten für ein «Off-Label-Medikament» zur Behandlung einer psychischen Störung zu übernehmen.

Was muss ich selbst bezahlen?

Neben der Versicherungsprämie muss die versicherte Person alle Rechnungen bis zur Höhe der gewählten Franchise bezahlen (mindestens 300 Franken/Jahr). Hinzu kommt der Selbstbehalt von 10 % der Kosten, welche die Franchise übersteigen, jedoch nur bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr,[8] sowie ein Beitrag bei Spitalaufenthalt von 15 Franken pro Tag.[9] In der Versicherungssprache nennt man dies «Kostenbeteiligung».

Was ist mit den Transportkosten?

Damit die Versicherung greift, muss der Transport aus medizinischer Sicht notwendig sein und der Gesundheitszustand der versicherten Person den Transport in einem öffentlichen oder privaten Transportmittel nicht erlauben. Auch wenn alle Anforderungen erfüllt sind, übernimmt die Versicherung jedoch nur 50 % der Kosten und höchstens 500 Franken pro Jahr.

Kann ich mich in einem anderen Kanton behandeln lassen?

Grundsätzlich haben alle Versicherten das Recht, sich für ein Spital ihres Wohnkantons oder eines anderen Kantons zu entscheiden, sofern dieses für die Behandlung ihrer Krankheit geeignet ist und auf der Spitalliste des betreffenden Kantons aufgeführt ist («Listenspital»).[10] Allerdings können der versicherten Person Kosten direkt in Rechnung gestellt werden, wenn im ausserkantonalen Spital ein höherer Tarif gilt als im Spital des Wohnkantons. Es ist in jedem Fall empfehlenswert, sich im Vorfeld zu informieren.

Bezahlung der Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung

Die Krankenversicherung ist obligatorisch, obwohl sie die versicherte Person teuer zu stehen kommt. Wer seine Prämien oder die Kostenbeteiligung nicht bezahlt, erhält zuerst eine Zahlungsaufforderung, dann eine Mahnung. Bei Nichtzahlung muss der Versicherer die Betreibung einleiten, darf jedoch die Versicherungsleistungen nicht mit geschuldeten Prämien verrechnen.[11]

Bestimmte Personenkategorien haben Anspruch auf Prämienverbilligungen.

Mehr zur Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung:


Streit mit der Versicherung

Versicherte, die Probleme mit der Versicherung haben, können die Ombudsstelle Krankenversicherung einschalten: https://www.om-kv.ch/de. Dieses Vorgehen ersetzt jedoch nicht das Gerichtsverfahren. Allfällige Zahlungs- oder Kündigungsfristen bleiben bestehen.

 

[1] Art. 35 KVG.
[2] Art. 32 KVG.
[3] Art. 2 KLV.
[4] Art. 3b KLV.
[5] Art. 52 Abs. 2 Bat. b KVG; https://www.bag.admin.ch/bag/de/home/themen/versicherungen/krankenversicherung/krankenversicherung-leistungen-tarife/Arzneimittel/Referenzdokumente-zur-Spezialitaetenliste.html.
[6] Art. 29 Abs. 2 KLV
[7] Art. 71a Abs. 2 KVV.
[8] Art. 64 KVG.
[9] Art. 104 KVV.
[10] Art. 41 Abs. 1bis KVG.
[11] Art. 105c KVV.

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