L'assicurazione malattie obbligatoria

Che cosa viene rimborsato?

L'assicurazione malattie obbligatoria copre le prestazioni fornite dai medici autorizzati all’esercizio della professione a carico dell'assicurazione oppure da persone che offrono delle cure su mandato medico[1]. Ciò significa che l'assicurazione paga unicamente le cure fornite da professionisti riconosciuti/autorizzati.

Inoltre, la presa a carico avviene a condizione che tali prestazioni siano riconosciute essere efficaci, appropriate ed economiche[2].

Le psicoterapie eseguite da un medico o da uno psicologo su mandato di un medico, sono rimborsate. Esse devono basarsi su metodi la cui efficacia è scientificamente provata[3]. Se ciò è il caso, l'assicurazione rimborsa 40 sedute[4]. Per poter proseguire con la psicoterapia oltre le 40 sedute, il medico curante deve trasmettere un rapporto al medico di fiducia dell'assicuratore. Entro 15 giorni dal ricevimento del rapporto del medico curante, l'assicuratore deve informare l'assicurato se e per quanto tempo continuerà ad assumersi i costi[5].

I medicamenti sono rimborsati se figurano su una lista stilata dall’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP)[6], se sono prescritti da un medico e utilizzati secondo le indicazioni menzionate sul foglietto illustrativo. L'elenco può essere ordinato all'Ufficio federale delle costruzioni e della logistica (UFCL)[7]. Se il medicamento viene utilizzato per motivi diversi da quelli per cui è stato immesso sul mercato, occorre richiedere all'assicuratore una garanzia di pagamento[8]. È già successo che il Tribunale federale abbia obbligato un assicuratore a rimborsare un medicamento "fuori etichetta" per un disturbo psichico: http://www.promentesana.org/wq_pages/fr/top/jurisprudences.php (fr).

Cosa bisogna pagare di tasca propria?

Oltre al premio dell'assicurazione, l'assicurato deve pagare le proprie fatture del medico fino al raggiungimento dell'ammontare della propria franchigia (minimo 300 CHF all'anno). Egli deve anche pagare il 10% dei costi che superano la franchigia (quota parte) fino a un massimo di 700 CHF all'anno[9]. Inoltre, in caso di ospedalizzazione, l'assicurato deve pagare 15 CHF al giorno, senza limite di tempo[10]. È quello che l'assicurazione definisce "partecipazione ai costi".

E i trasporti?

Affinché l'assicurazione entri in materia, è necessario che per il trasporto vi sia un'indicazione medica e che lo stato di salute non permetta all'assicurato di utilizzare un altro mezzo pubblico o privato[11]. Anche se tutte queste condizioni sono soddisfatte, l'assicurazione si assume unicamente il 50% dei costi e non verserà più di 500 CHF all'anno[12].

È possibile farsi curare in un ospedale situato al di fuori del proprio Cantone di residenza?

In linea di principio, l'assicurato ha il diritto di scegliere un ospedale del proprio Cantone di residenza o di un altro Cantone, se l'ospedale scelto è adatto a trattare la sua malattia e figura su una lista stilata dall'uno o dall'altro Cantone[13]. Tuttavia, è possibile che dei costi vengano fatturati direttamente al paziente se l'ospedale scelto al di fuori del Cantone di residenza applica una tariffa più elevata dell'ospedale del proprio Cantone. Conviene dunque informarsi in anticipo.

Pagamento dei premi dell'assicurazione malattie obbligatoria

L'assicurazione malattia è obbligatoria per tutte le persone domiciliate in Svizzera, anche se costosa per l'assicurato[14]. L'assicurato che non paga i propri premi o la partecipazione ai costi riceve un richiamo e poi un avvertimento. Se il pagamento non viene effettuato, l'assicuratore deve avviare dei procedimenti giudiziari, ma non può compensare le prestazioni con i premi che gli sono dovuti[15].

Va inoltre osservato che in determinati casi è possibile beneficiare di sussidi per i premi dell'assicurazione malattie obbligatoria.

Per informarsi sul proprio diritto al sussidio:


In caso di conflitto con l'assicuratore

In caso di problemi con l'assicuratore e difficoltà a trovare un accordo, è possibile rivolgersi al mediatore dell'assicurazione malattie: https://www.om-kv.ch/it. Questa procedura non sostituisce un processo. I termini di pagamento o di disdetta rimangono invariati.

 

[1] Art. 35 LAMal
[2] Art. 32 LAMal
[3] Art. 2 OPre
[4] Art. 3 OPre
[5] Art. 3 b OPre
[6] Art 52 cpv. 1 lett. b LAMal; https://www.bag.admin.ch/dam/bag/it/dokumente/kuv-leistungen/arzneimittel/Spezialit%C3%A4tenliste/spezialitaetenliste-pdf-stand-01.02.2017.pdf.download.pdf/Elenco%20delle%20specialit%C3%A0%20in%20PDF%20Stato%20del%2001.02.2017.pdf
[7] Art. 29 cpv. 2 OPre https://www.bundespublikationen.admin.ch/cshop_bbl/b2c/start/(layout=7.01-13_131_69_135_6_133&carea=%24ROOT&rdb=0&uiarea=0)/.do
[8] Art. 71a cpv. 2 OAMal
[9] Art. 64 LAMal
[10] Art. 104 OAMal
[11] Art. 25 cpv. 2 lett. g LAMal; Art. 33 OAMal
[12] Art. 26 OPre
[13] Art. 41 cpv. 1 bis LAMal
[14] Art. 3 LAMal
[15] Art. 105 c OAMal

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